Todo lo que debes conocer de La dermatitis atópica (DA)

 

Todo lo que debes conocer de La dermatitis atópica (DA)

La dermatitis atópica (DA) es una enfermedad inflamatoria crónica y recurrente de la piel. Cursa con periodos de brote, donde aparecen lesiones, conocidas como eccema atópico, que cursan con inflamación, eritema y picor, lo que desencadena el rascado continuo de la zona.

A estos periodos les siguen fases de remisión de los síntomas o de mantenimiento en las que no hay sintomatología acusada.

Se produce una importante merma en la calidad de vida física y psicológica, pudiendo conllevar estigmatización, rechazo social y depresión en un porcentaje elevado de pacientes. 

 

Epidemiología

La DA se ha incrementado de 2 a 5 veces en los últimos 20 años; se estima que entre el 1 y el 3 % de la población general la padece, llegando a cerca del 20 % de los niños en España, si bien solo el 0,1 % suelen considerarse graves.

Más del 60 % de los casos se diagnostica durante el primer año de vida, y más del 90 % antes de los 5 años, por lo que es considerada por muchos la patología dermatológica pediátrica reina. 

Etiología

Es de origen multifactorial; los factores implicados son:

• Genéticos: diversos estudios defienden que existen variaciones genéticas con alteración en la filagrina y otras proteínas que afectan a la función protectora de la piel. La probabilidad de padecer la enfermedad es del 80 % si ambos progenitores la sufrieron y del 55 % si solo uno la padeció.

• Fisiológicos: alteración de la función barrera cutánea con disfunción de la permeabilidad y resistencia frente a irritantes y alérgenos, acompañada de una elevada pérdida de agua Transepidérmica. La función protectora del microbioma cutáneo es evidente, ya que el equilibrio del ecosistema formado por la microbiota junto con prebióticos y posbióticos mantiene a raya los microorganismos patógenos.

Diversos estudios apuntan a una disbiosis del microbioma asociada a un sobrecrecimiento de Staphylococcus aureus en la DA severa y abundancia de Staphylococcus epidermidis en la enfermedad menos grave. Estudios recientes demuestran la seguridad y la eficacia de probióticos vía oral en brotes, disminuyendo la intensidad de estos, así como de la dosis y la pauta de corticoides utilizados para controlar la sintomatología.

• Inmunológicos: por las alteraciones en la respuesta inmunitaria frente a antígenos, siendo la respuesta frente a alérgenos exagerada en atópicos, lo que produce una inflamación de la piel crónica.

• Exposoma (Exposiciones ambientales que recibimos): influyen agentes ambientales, como ácaros, polen y pelo, y los epitelios de ciertos animales; factores agresivos externos, como: contaminación, humo, humedad y sequedad ambiental, y cambios bruscos de temperatura.
• Otros agentes como cloro, agua del mar, productos de higiene y cosméticos inadecuados han demostrado resultar detonantes y agravantes.
• El estrés físico y psicológico muchas veces es el factor desencadenante más importante.

Más del 60 % de los casos de dermatitis atópica se diagnostica durante el primer año de vida y más del 90 % antes de los 5 años, por lo que es considerada por muchos la patología dermatológica pediátrica reina

 

 

Diagnóstico y sintomatología

Se basa en la observación clínica, puesto que no hay signos patognomónicos ni pruebas específicas de laboratorio que ayuden a identificarla de forma clara.

La ubicación de las lesiones cutáneas varía con la edad del paciente:

• Lactantes: mejillas, superficies extensoras e ingles.
• Niños: zonas flexoras y, de forma simétrica, cuello y muñecas.
• Adolescentes y adultos: cara (especialmente los párpados), manos, pies y superficies flexoras.

 Los síntomas más frecuentes son:

• Físicos: zonas eritematosas acompañadas de un aumento de la deshidratación y sequedad cutánea, que puede dar lugar a cuadros de xerosis acompañada de descamación. El prurito intenso es el síntoma más característico y responsable de la mayor parte de la carga soportada. El rascado frecuente puede producir sangrado, microheridas, grietas y excoriaciones con sobreinfección y supuración. Puede provocar graves alteraciones del sueño y la consecuente pérdida de la calidad de vida.

• Psicológicos, ya que hay una merma importante de la calidad de la vida emocional. Se dan episodios de ansiedad, depresión y estrés que redundan en todos los ámbitos de la vida, desde el laboral hasta el social, llegando muchas veces al aislamiento del paciente.

 

Medidas generales y recomendaciones

• Evitar prendas sintéticas como las de lana y nailon. Se recomiendan las de algodón y lino. 
• Evitar las prendas ajustadas que provoquen una sudoración excesiva. 
• Evitar los suavizantes y la lejía. Lavar la ropa antes de estrenarla y cortar las etiquetas.
• Mantener la lactancia materna lo máximo posible. 
• Realizar ventilaciones periódicas de estancias. Evitar las alfombras y los peluches. Realizar la limpieza con trapos húmedos y aspirador. 
• Evitar los ambientes secos. Se recomienda el uso de humidificadores. 
• Se desaconsejan las mascotas domésticas, especialmente los gatos.

Es importante evitar ingredientes irritantes como perfumes o alcohol, así como AHA a altas concentraciones  o retinol en sus diferentes formas.

Un activo alternativo en este caso puede ser el bakuchiol, ya que un estudio realizado por la Dra. Zoe Draelos y publicado en J Drugs Dermatol en 2020 demuestra que el bakuchiol al 1 % es bien tolerado y eficaz en personas con eccema atópico, rosácea y síndrome de piel sensible.

 Un correcto consejo  para los paciente atópicos se sustenta en tres pilares fundamentales:

      ._. Higiene diaria, para mantener una buena permeabilidad a los tratamientos y evitar sobreinfecciones. 

Se aconsejan duchas cortas con agua templada (32-35 oC) y el uso de formulaciones que no contengan jabón natural, formulados con detergentes sintéticos (Syndets) que no irriten ni deslipidicen la piel y con un pH eudérmico.

Se deben evitar accesorios como esponjas. Secar suavemente a toques y sin frotar. La higiene de uñas debe ser rigurosa para evitar sobreinfecciones tras el rascado. 

      ._. Hidratación y emoliencia deben ir unidas siempre, ya que la hidratación es fundamental pero junto con una mejora del cemento intercorneocitario que recupere la función barrera disminuyendo la TEWL.

Esta rutina debe realizarse cada 12 horas, aplicando los productos con la piel ligeramente humedecida ya que está demostrado que mejora la absorción y en una capa fina para evitar maceraciones. 

Debe evitarse su uso durante los brotes en las zonas de eccema atópico, puesto que son ineficaces en ese momento y, además, su aplicación puede producir un aumento del prurito y de la sensación de escozor.

     ._. Fotoprotección: es fundamental en estos pacientes, ya que la mayoría de las veces los tratamientos tópicos y sistémicos son Fotosensibilizantes o se relacionan con reacciones fototóxicas.

Se recomienda el uso de filtros SPF 50+, de amplio espectro, que incluyan protección frente a UVA, IR y espectro visible, formulados con filtros inorgánicos o bien orgánicos testados en pacientes atópicos, aplicados en cantidad suficiente (2 mg/cm2 de piel) y con reposición cada 1,5-2 h.

Se recomiendan formatos en crema, especialmente las cremas barrera filmógenas SPF50+, en las áreas de mayor afectación.

Otro tratamiento que se pauta en algunos pacientes es la técnica de los pijamas húmedos, que consiste en una cura oclusiva de una mezcla de corticoide y emoliente, cubierta por prendas húmedas que van a favorecer su absorción, las cuales a su vez se cubren con prendas secas.

*** Los baños con lejía diluida para evitar sobreinfecciones están en entredicho por su eficacia y porque pueden resultar irritantes en algún caso.***

 

A modo de resumen;

Los corticoides tópicos son tratamientos de primera línea y ayudan a controlar la inflamación y el prurito (tabla 1). Los efectos adversos más frecuentes son: inmunosupresión cutánea, atrofia cutánea, estrías, telangiectasias, hiperpigmentación, hipertricosis, efecto rebote o taquifilaxia. Su uso debe disminuirse gradualmente.

Los inhibidores tópicos de la calcineurina, como tacrolimús y pimecrolimús, son tratamientos de segunda línea y controlan la inflamación al disminuir la respuesta inmunitaria. Los efectos adversos son ardor o escozor en la zona de aplicación. Se deben aplicar con la piel seca, y se pueden usar en la cara y los párpados.

La fototerapia es una alternativa en casos graves, y su efecto inmunomodulador induce la apoptosis de células T y reduce la colonización de S. aureus ayudando a disminuir el picor, la inflamación y la sobreinfección.

En cuanto a los tratamientos sistémicos, no siempre son específicos para la DA; entre ellos se incluyen corticoides orales, ciclosporina A, azatioprina y metotrexato. La línea más novedosa y prometedora es la de los tratamientos biológicos, que son anticuerpos monoclonales con capacidad de modificar la respuesta inmunitaria. El único comercializado en España es dupilumab, y se debe administrar de forma subcutánea mediante inyecciones.

 

Los antihistamínicos vía oral no han demostrado reducir el picor en la DA, pero sí pueden ser útiles ya que  ayudan a conciliar el sueño.

Criterios de derivación al especialista

Es fundamental tenerlos muy presentes y derivar en caso necesario para evitar complicaciones:

• Grupos de riesgo: inmunodeprimidos, embarazadas y lactantes. 
• Casos de evolución lenta o que no responden al tratamiento.
• Aparición de RAM. 
• Amplia superficie afectada y extensión de las lesiones. Lesiones en zonas sensibles (párpados).
• Existe sospecha de sobreinfección (costras, exudado o fiebre).
• Alteración importante del descanso nocturno.
• Aparición de herpes, varicela, brotes de acné o signos de dermatitis alérgica de contacto

Bibliografía

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